Øvre mavesmerter

Også betegnet som: Epigastriske smerter, Epigastralgi, Dyspepsi (ved funktionel karakter), Mavegener, Ubehag i øvre del af maven

KORT DEFINITION

Øvre mavesmerter er smerter eller ubehag i den del af maven, der befinder sig over navlen og er begrænset af ribbenskurven og brystbenet - det område, klinikere kalder epigastriet. Det er en af de hyppigste årsager til, at folk søger læge, både i almen praksis og på skadestuer. Årsagerne spænder fra godartet og selvbegrænsende tilstande som funktionel dyspepsi, refluks og gas, til alvorlige og potentielt livstruende tilstande som perforeret mavesår, akut pankreatitis, galdeblærebetændelse og - vigtigt - akutte kardiale hændelser som hjerteinfarkt, der kan præsentere sig som øvre mavesmerter. Oplysningerne på denne side er alene vejledende og erstatter ikke lægelig rådgivning. Søg altid en læge for diagnose og behandling.

Find den rigtige medicin til alle tilstande på Nordisk Meds

• Ozempic (Semaglutide)

• Viagra (Sildenafil)

• Mounjaro (Tirzepatide)

1. Definition og anatomisk overblik

Det øvre abdomen - epigastriet - er området mellem navlen nedenfor og ribbenskurven og brystbenet ovenfor. Det rummer, eller støder direkte op til, en række vigtige organer og strukturer:

• Mavesækken (ventriklen)

• Tolvfingertarmen (duodenum)

• Bugspytkirtlen (pankreas)

• Leveren

• Galdeblæren og galdevejene

• Milten (mere til venstre)

• Det nedre spiserør

• Store blodkar, herunder aorta og trunkus cøliakus

• Mellemgulvet (diafragma)

• Transversum colon

Smerter, der opleves i det øvre abdomen, skyldes ikke altid en af disse strukturer direkte. Henvist smerte - hvor smerte fra et fjernt organ opleves i epigastriet pga. fælles nerveforløb - er klinisk vigtig. Hjertesygdom, nedre lungebetændelse og lungeemboli er veldokumenterede ikke-abdominale årsager til smerter opfattet som øvre mavesmerter.

Abdominale smerter inddeles mekanistisk i tre typer:

• Viscerale smerter - dybe, diffuse, dårligt lokaliserede; opstår fra hohle organer (mavesæk, tarme, galdeblære) ved udspiling, kontraktion eller iskæmi

• Somatiske (parietale) smerter - skarpe, veloplacerede; opstår ved irritation af peritoneum og indikerer typisk inflammation eller perforation

• Henvist smerte - opleves på et sted fjernt fra kilden pga. konvergente afferente nervebanér

2. Forekomst og epidemiologi

Øvre mavesmerter og dyspepsi er blandt de hyppigste symptomer i almen praksis worldwide. Tilbagevendende øvre abdominale symptomer rammer 20–40 % af befolkningen på et eller andet tidspunkt. Mavesmerter er i mange lande den hyppigste henvendelsesårsag på skadestuer.

Blandt patienter, der undersøges for dyspepsilignende øvre mavesymptomer, finder man en strukturel årsag hos ca. 40–50 % (mavesår, GERD, galdestenssygdom, øsofagitis), mens over 50 % - særlig under 50 år - diagnosticeres med funktionel dyspepsi, hvor ingen strukturel forandring påvises.

Mavesår rammer ca. 10 % af befolkningen i løbet af livet. Galdesten ses hos 10–15 % af voksne i vestlige lande, kvinder dobbelt så hyppigt som mænd. Akut pankreatitis har en incidens på ca. 15–40 tilfælde pr. 100.000 per år i højtindkomstlande.

3. Årsager og udløsende faktorer

Øvre mavesmerter kan have en bred vifte af årsager. Den mest sandsynlige årsag afhænger af smertes præcise lokalisation, karakter, timing og ledsagesymptomer.

Hyppige årsager - øvre højre del

• Galdekolik - udløses af galdesten, der obstruerer galdevejen; typisk intens, krampagtig smerte, der tiltager og aftager; ofte udløst af fedtrige måltider; kan udstråle til højre skulder og ryg

• Akut kolecystitis - betændelse i galdeblæren, ofte efter galdestensobstruktion; smerte mere vedvarende end galdekolik; ledsaget af feber og ømhed ved dyb palpation

• Hepatitis - viral, alkoholisk eller lægemiddeludløst leverinflammation; dov smerte i øvre højre abdomen; gulsot, træthed og mørk urin

• Leverabsces eller hepatisk kongestionssmerte

Hyppige årsager - central/epigastrisk region

• Funktionel dyspepsi - hyppigste enkeltårsag; ubehag, fylde, brændende fornemmelse eller oppustethed uden påviselig strukturel årsag

• Gastritis - inflammation i maveslimhinden; forårsages af Helicobacter pylori, NSAID, alkohol eller stress

• Gastroøsofageal refluks (GERD) - tilbageløb af mavesyre til spiserøret; karakteriseret ved halsbrand, surt opstød, central brystkasse- eller epigastriumbrænding; forværret af liggende stilling, store fedtrige måltider, koffein og alkohol

• Mavesår (mavesæk- og tolvfingertarmssår / ulcussygdom) - erosion af mave- eller tolvfingertarmsslimhinden; brændende, gnubbende eller borende epigastrisk smerte; tolvfingertarmssårssmerte typisk lindret af mad; mavesækssårssmerte kan forværres af mad

• Akut pankreatitis - svær, gennemtrængende, båndsformig central- og venstre øvre abdominalsmerter, der udstråler til ryggen; forårsages af galdesten eller alkohol; kvalme, opkastning og feber

• Hiatus hernie - herniering af dele af mavesækken op gennem mellemgulvet; giver reflukslignende symptomer

Hyppige årsager - øvre venstre del

• Miltforstørrelse eller -infarkt

• Gastrisk årsag (til venstre)

• Pankreatitis (pankreashale)

Alvorlige og akutte årsager

• Akut hjerteinfarkt - den nedre hjertevæg støder anatomisk op til mellemgulvet og kan debutere med epigastrisk eller øvre abdominalsmerter, særlig hos kvinder, ældre og diabetikere; altid overvej dette ved pludseligt opstået svær smerter ledsaget af svedtendens, kvalme eller åndedrætsbesvær

• Perforeret mavesår - pludselig katastrofal epigastrisk smerte efterfulgt af peritonitis; kirurgisk nødsituation

• Ruptureret aortaaneurisme - katastrofal, rivende mave- eller rygsmerte; kredsløbssvigt

• Mesenterial iskæmi - svær smerte ude af proportion med de objektive fund; høj mortalitet ved forsinket diagnostik

• Svær akut pankreatitis med nekrose

Andre bidragende faktorer

• NSAID- og aspirin-forbrug - vigtigste risikofaktor for mave- og tolvfingertarmssår

• Helicobacter pylori-infektion - den dominerende årsag til mavesår globalt

• Overdrevet alkoholforbrug - forårsager gastritis og pankreatitis

• Rygning - øger sårrisikoen og forsinker heling

• Overvægt - fremmer gastroøsofageal refluks

• Stress og psykologiske faktorer - stærkt associeret med funktionel dyspepsi

• Graviditet - livmoderens vækst forskubber abdominale organer og kan forårsage øvre abdominalt ubehag; præeklampsi og HELLP-syndrom kan ligeledes give øvre højre abdominalsmerter

4. Smertens karakter: Centrale kliniske kendetegn

Lokalisation

• Øvre højre: galdeblære, lever, højre nyre

• Central/epigastrisk: mavesæk, tolvfingertarm, pankreas, aorta, hjerte

• Øvre venstre: milt, mavesæk, venstre nyre, pankreatitis

Karakter

• Brændende eller gnubbende: mavesår, GERD, gastritis

• Krampeagtig (i bølger): galdekolik, tarmobstruktion

• Konstant og svær med utstråling til ryg: pankreatitis, aortaaneurisme

• Dump og overfladisk: leversygdom, kroniske tilstande

Timing og udløsere

• Lindret af mad: tolvfingertarmssår

• Forværret af mad: mavesåk-sår, pankreatitis, kolecystitis

• Forværret af fedtrige måltider: galdeblæresygdom

• Forværret i liggende stilling: GERD, pankreatitis

• Opstår ved fysisk anstrengelse: kardiel årsag

Utstråling

• Til højre skulder eller ryg: galdeblære, galdeveje

• Båndsformig til ryg: pankreatitis

• Til venstre arm eller kæbe: hjerteinfarkt

5. Patofysiologi - smertens opståen

Viscerale smerter opstår fra mavesækkens, tolvfingertarmens og galdevejenes vægge, når de udspiles, krampagtig kontraheres eller gøres iskæmiske. Disse organer innerveres via det autonome nervesystem via sympatiske afferente fibre igennem pleksus cøliakus. Viscerale smerter er karakteristisk dybtsiddende, diffuse og dårligt lokaliserede - typisk mærkes de midt i epigastriet uanset, hvilket organ der er involveret.

Somatiske smerter opstår ved irritation af parietalt peritoneum - den hinde, der beklæder bugvæggen. De er skarpe, veloplacerede og forværres af bevægelse eller dyb palpation. Somatiske smerter indikerer en alvorligere proces som peritonitis, perforation eller absces.

Ved funktionel dyspepsi har forskning påvist visceral hypersensitivitet - en unormalt lav smertetærskel i den øvre mave-tarmkanal - som en nøglepatolofysiologisk mekanisme. Dette involverer dysfunktion i tarm-hjerne-aksen, ændret mavemotilitet (særlig forsinket ventrikelreservoir-tømning), øget sensitivitet af gastriske mekanoreceptorer og ændret central smertebehandling påvirket af stress og angst.

6. Kliniske tegn og symptomer

Hyppige præsentationer (ikke-akutte)

• Brændende, gnubbende eller dump smerte i den centrale øvre del af maven

• Fyldefornemmelse, oppustethed eller trykfornemmelse efter måltider

• Tidlig mæthedsfølelse - hurtig mæthed allerede efter små mængder mad

• Kvalme med eller uden opkastning

• Bøvsen, luftgener og øget gasproduktion

• Halsbrand - brændende fornemmelse bag brystbenet, forværret i liggende stilling

• Surt eller bittert opstød til munden eller halsen

• Periodisk smerte, der kommer og går over dage til uger - typisk for ulcussygdom

• Nattesmerter, der vækker patienten - særlig typisk for tolvfingertarmssår

• Appetitstab

Advarselstegn ("røde flag") - kræver akut eller skadestuelægehenvendelse

• Pludseligt opstået svær, tiltagende øvre abdominalsmerter - særlig ved en "brætthård" bug - tyder på perforation eller peritonitis; kræver akut vurdering

• Brystsmerter, der udstråler til arm, nakke eller kæbe; åndedrætsbesvær; svedtendens sideløbende med øvre mavesmerter - udeluk akut hjerteinfarkt; kontakt 112

• Opkastning af blod eller kaffegrumsagtigt materiale - tegn på øvre GI-blødning; kræver akut behandling

• Sort, tjæreagtig afføring (melæna) - indikerer signifikant øvre GI-blødning

• Gulsot (gule øjne og hud) med øvre mavesmerter - tyder på galdevejsobstruktion, hepatitis eller pankreatitis

• Høj feber med øvre mavesmerter - kan indikere kolecystitis, kolangitis, pankreatitis eller leverabsces

• Ufrivilligt vægttab kombineret med øvre abdominale symptomer - kræver altid udredning for malignitet

• Nyopstået dyspepsi eller øvre mavesmerter hos patienter over 55 år - kræver gastroskopi for at udelukke mavekræft

• Tiltagende synkevanskeligheder (dysfagi)

7. Diagnostisk udredning

Klinisk anamnese og objektiv undersøgelse Det vigtigste diagnostiske redskab. En detaljeret anamnese om smertens debut, lokalisation, karakter, varighed, udstråling, udløsende og lindrende faktorer samt ledsagesymptomer styrer klinisk beslutningstagning.

Basisundersøgelser

• Blodprøver: hæmoglobin og blodstatus, CRP, leverfunktionsprøver, amylase og lipase (pankreatitis), nyrefunktion

• Urin-stiks: for at udelukke urinvejsårsag

• EKG: skal altid tages, når kardiel årsag overvejes - særlig hos patienter over 50 år med nyopstået epigastrisk smerte

• Graviditetstest hos kvinder i fertil alder

Billeddiagnostik

• Ultralydsskanning: førstelinje ved mistanke om galdesten, kolecystitis og leversygdom

• CT-skanning: overlegen ved pankreatitis, vaskulære årsager, tarmobstruktion og absces; oftest valg i akut setting

• Røntgen af thorax/abdomen: kan påvise fri luft under mellemgulvet ved perforation

Endoskopi (gastroskopi) Den definitive undersøgelse for øvre GI-patologi. Øvre GI-endoskopi (øsofago-gastro-duodenoskopi / OGD) muliggør direkte visualisering af spiserøret, mavesækken og tolvfingertarmen. Essentiel ved:

• Bekræftelse og biopsi af mavesår

• Testning for Helicobacter pylori (biopsi til urease-test og histologi)

• Diagnose af gastritis, øsofagitis og hiatushernie

• Udelukkelse af malignitet - særlig vigtig hos patienter over 55 år med nye eller ændrede symptomer

Helicobacter pylori-testning Kan foretages ikke-invasivt via urea-udåndingstest eller afføringsantigentest. Et positivt fund hos en patient med dyspepsi eller ulcussymptomer bør føre til eradikationsbehandling.

8. Differentialdiagnoser

• Funktionel dyspepsi - hyppigste diagnose hos patienter under 50 med dyspepsisymptomer; ingen strukturel forandring

• Mavesår (ulcussygdom) - relateret til H. pylori og NSAID; bekræftet ved gastroskopi

• Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) - halsbrand og opstød dominerer; klinisk diagnose og svar på PPI-behandling

• Akut eller kronisk gastritis - mukøs inflammation; multiple årsager; bekræftes ved endoskopi

• Galdekolik og kolecystitis - øvre højre abdominalsmerter, ofte efter fedtrige måltider; ultralydsdiagnose

• Akut pankreatitis - svær båndsformig epigastrisk smerte med rygutstråling; forhøjet amylase/lipase; CT-bekræftelse

• Hepatitis - øvre højre abdominalsmerter; gulsot; forhøjede leverprøver

• Hiatushernie - reflukssymptomer; diagnosticeret ved gastroskopi

• Irritabel tarmsyndrom (IBS) - funktionel lidelse; øvre abdominale symptomer kan overlappe

• Cøliaki - kan præsentere sig med øvre abdominalt ubehag

• Akut hjerteinfarkt - afgørende at udelukke ved pludseligt svær øvre/epigastrisk smerte; EKG obligatorisk

• Perforeret mavesår - pludseligt svær smerte; peritonitis; kirurgisk nødsituation

• Aortaaneurisme - pulserende abdominal masse; katastrofal ruptur

• Nedre lungebetændelse / lungeemboli - ikke-abdominale årsager, der kan efterligne øvre mavesmerter

• Mavekræft - vægttab, dysfagi, progredierende symptomer; gastroskopi med biopsi

9. Behandling og håndtering

Behandling af øvre mavesmerter afhænger fuldstændigt af den underliggende årsag.

Funktionel dyspepsi og milde uspecifikke øvre mavesymptomer Egenpasning og livsstilsændringer er første trin:

• Spis regelmæssige, mindre måltider; undgå at spise hurtigt eller under stress

• Undgå identificerede udløsende fødevarer og drikke: fedt, stærkt krydret mad, koffein, alkohol, kulsyreholdige drikke

• Stop rygning

• Vægttab ved overvægt

• Gennemgå medicinlisten - stop NSAID om muligt; brug paracetamol som alternativ smertelindring

• Antacida til symptomatisk lindring af lejlighedsvis halsbrand

• En kortvarig kur med protonpumpehæmmere (PPI - fx omeprazol) er oftest første farmakologiske behandlingstrin ved dyspepsi eller mistænkt GERD

Ulcussygdom

• Ved bekræftet H. pylori: eradikationsbehandling - standard trippelkur: PPI kombineret med to antibiotika (typisk clarithromycin og amoxicillin) i 7–14 dage; helbredelsesrate 85–90 %

• Stop NSAID og aspirin, hvis klinisk muligt

• PPI-behandling for at fremme slimhindeheling

• Gastroskopi med biopsi for at bekræfte heling og udelukke malignitet ved mavesækssår

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD)

• Livsstilsændringer: vægttab, hæve sengehovedet, undgå sene aftensmåltider, undgå udløsende fødevarer

• Antacida og H2-blokkere ved milde symptomer

• PPI ved moderate til svære eller vedvarende symptomer

• Kirurgisk behandling (laparoskopisk fundoplikation) ved refraktær sygdom

Galdekolik og kolecystitis

• Akut galdekolik: analgetika (NSAID eller opioider), antiemetika, væskeindgift

• Akut kolecystitis: indlæggelse; intravenøse antibiotika; laparoskopisk kolecystektomi - typisk inden for en uge fra diagnose

• ERCP ved galdesten i ductus choledochus

Akut pankreatitis

• Indlæggelse kræves ved alle undtagen mildeste tilfælde

• Intravenøs væskeresuscitation - hjørnestenen i behandlingen

• Effektiv smertestilling (ofte opioid analgetika)

• Ernæringsunderstøttelse (enteral ernæring foretrækkes)

• Behandling af den udløsende årsag (ERCP ved galdestenspankreatitis; komplet alkoholophør)

Hvornår søge akut hjælp? Ring 112 eller søg straks skadestuen ved:

• Pludseligt opstået, svær øvre abdominalsmerter

• Smerter ledsaget af brystsmerter, åndedrætsbesvær eller svedtendens

• Opkastning af blod eller sort, tjæreagtig afføring

• Tegn på shock (ekstrem bleghed, hurtig puls, forvirring, besvimelse)

• Svær smerte med feber og gulsot (mulig kolangitis - medicinsk nødsituation)

10. Ofte stillede spørgsmål

Hvad er den hyppigste årsag til øvre mavesmerter?

Den hyppigste årsag hos voksne under 50 er funktionel dyspepsi - en "følsom mave" uden påviselig strukturel forandring. Gastroøsofageal reflukssygdom og mavesår er de hyppigste strukturelle årsager.

Kan øvre mavesmerter være tegn på hjerteinfarkt?

Ja. Smerter fra et hjerteinfarkt - særlig fra hjertets nedre væg - kan udstråle nedad og opleves som øvre abdominale eller epigastriske smerter. Dette gælder særlig kvinder, ældre og diabetikere. Enhver pludseligt opstået, svær øvre abdominalsmerter, særlig ledsaget af svedtendens, kvalme, åndedrætsbesvær eller smerter, der udstråler til arm eller kæbe, skal behandles som en potentiel hjerte-nødsituation.

Hvornår bør jeg søge læge ved øvre mavesmerter?

Søg samme- eller næstedagslægetid ved moderate smerter, tiltagende smerter, eller smerter, der ikke bedres inden for 2–3 dage. Søg akut hjælp straks ved pludselig svær smerte, blod i opkastning eller afføring, gulsot, høj feber eller tegn på shock. Nyopståede øvre abdominale symptomer efter 55-årsalderen kræver altid lægelig vurdering.

Behøver jeg en gastroskopi?

Ikke altid. Mange tilfælde af ukompletteret dyspepsi eller refluks håndteres uden endoskopi. Gastroskopi er specifikt indiceret ved røde flag-symptomer (vægttab, dysfagi, opkastning, anæmi, blod i afføringen), ved nyopstående symptomer efter 55-årsalderen eller ved symptomer, der ikke svarer på initial behandling.

Kan stress forårsage øvre mavesmerter?

Ja, i høj grad. Psykologisk stress aktiverer tarm-hjerne-aksen og kan forårsage eller forværre funktionel dyspepsi, gastritis og IBS. Stresshåndtering, regelmæssige måltider og i visse tilfælde psykologisk støtte (kognitiv adfærdsterapi) kan have god effekt.

11. Referencer og pålidelige danske kilder

1. sundhed.dk – Patienthåndbogen: Mavesmerter, akutte. https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/mave-og-tarm/symptomer/mavesmerter-akutte/ 

2. Cleveland Clinic: Upper Abdominal Pain. https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/24736-upper-abdominal-pain