Fransk rosen

Også betegnet som: Røde hunde, Rubella, Tredages mæslinger, Kongenit rubellasyndrom (ved fosterpåvirkning)

KORT DEFINITION

Fransk rosen er en smitsom virussygdom forårsaget af rubellavirus (Rubivirus rubellae). 

Sygdommen er i sin postnatale form typisk mild og selvbegrænsende: et fint maculopapuløst udslæt, let feber og hævede lymfeknuder i nakke og bag ørerne. Op til halvdelen af alle infektioner forløber uden symptomer.

Sygdommen udgør dog en alvorlig trussel, hvis en gravid kvinde uden immunitet smittes - særlig i de første tre måneder af graviditeten - da rubellavirus kan krydse moderkagen og fremkalde kongenit rubellasyndrom (KRS) med alvorlige og permanente fosterskader som døvhed, grå stær, hjertefejl og udviklingsforstyrrelse. 

Find den rette medicin mod astma og KOL

• Serevent Evohaler

• Montelukast

1. Definition og klinisk overblik

Fransk rosen skyldes rubellavirus, det eneste medlem af slægten Rubivirus (familie Matonaviridae). Viruset har udelukkende mennesket som vært - der er intet dyreservoir. Smitte sker primært via dråbesmitte fra luftvejene, men kan også overføres fra moder til foster via placenta under viraemi.

Det kliniske billede ved postnatal infektion er karakteriseret ved en mild prodromalfase med forkølelsesgener efterfulgt af det karakteristiske fine, lyserøde til rødlige maculopapuløse udslæt. Udslættet begynder i ansigtet og hårbunden og spreder sig inden for 24 timer til hals, krop, arme og ben. De enkelte pletter er 2–4 mm store og flyder ikke sammen, hvilket adskiller sygdommen fra mæslinger. Udslættet forsvinder typisk efter tre dage - deraf det engelske navn "three-day measles". Hævede, ømme lymfeknuder bag ørerne, i nakken og suboccipitalt er et kardinaltegn og kan forudgå udslættet med adskillige dage. Ledgener (artralgi og reaktiv artritis) er hyppige, særlig hos kvinder efter puberteten.

Kongenit rubellasyndrom er en særskilt og langt alvorligere klinisk entitet, der opstår ved fosterinfektion - primært i graviditetens første 16 uger.

2. Forekomst og epidemiologi

Inden vaccinationens indførelse var røde hunde en universel børnesygdom med epidemisk optræden hvert syvende til niende år. Den alvorligste 1900-tals-epidemi i 1962–1965 resulterede i USA alene i estimeret 12,5 millioner tilfælde og 20.000 børn født med kongenit rubellasyndrom.

Efter indførelsen af MFR-vaccinationsprogrammet i Danmark i 1987 er sygdommen reelt udryddet. Der er siden 1994 ikke anmeldt tilfælde af medfødt røde hunde i Danmark, og kun 5 tilfælde hos gravide er anmeldt siden 1996. I hele EU/EØS faldt antallet af indberettede tilfælde fra ca. 40.000 i 2013 til under 600 i 2019. Globalt forekommer der fortsat over 100.000 tilfælde af kongenit rubellasyndrom årligt, primært i Asien og Afrika.

Sygdommen ses nu overvejende som importtilfælde hos uvaccinerede - herunder visse indvandrergrupper - og i befolkningsgrupper med lavt vaccinationsdækningsgrad.

3. Smitteveje og inkubationstid

Rubellavirus overføres via luftbårne dråber fra næse-svælg hos en inficeret person ved hoste og nys, eller ved direkte kontakt med smittet spyt. Inkubationstiden er 14–21 dage, typisk 16–18 dage. En afgørende epidemiologisk egenskab er, at en smittet person er smittefarlig allerede fra ca. en uge inden udslættet viser sig - og forbliver smitsom i op til fem til syv dage efter udbrud. Dermed spredes sygdommen ubevidst, inden den smittede er klar over at være syg.

20–50 % af alle infektioner er subkliniske (asymptomatiske), men disse individer er lige så smitsomme som symptomatiske patienter - herunder over for gravide.

Transplacental smitte opstår, når en seronegativ gravid kvinde udvikler viraemi. Viruset passerer placenta og inficerer det udviklende foster. Risikoen og sværhedsgraden af fosterskader er størst i graviditetens første trimester og falder markant efter 16.–20. graviditetsuge.

4. Årsager og risikofaktorer

Den eneste årsag til fransk rosen er infektion med rubellavirus. De vigtigste risikofaktorer er:

• Manglende vaccination med MFR-vaccinen (den vigtigste forebyggelige risikofaktor)

• Ingen tidligere naturlig infektion med rubellavirus (naturlig infektion giver livslang immunitet)

• Rejse til eller ophold i lande med lav vaccinationsdækning, hvor rubella cirkulerer endemisk

• Tilhørsforhold til befolkningsgrupper med lav vaccinationsrate

• Alder - postnatal sygdom rammer primært uvaccinerede ældre børn, unge og unge voksne

• Graviditet hos en seronegativ kvinde - her har sygdommen sin alvorligste konsekvens

5. Patofysiologi - sygdomsudvikling

Efter indånding af smittedråber etablerer rubellavirus primærinfektion i luftvejsepitelet, hvorfra det spreder sig til de regionale lymfeknuder med efterfølgende viral replikation og viraemi. Under viraemien disseminerer viruset til hud, led og - hos gravide - placenta.

Det maculopapuløse udslæt er immunmedieret og opstår som følge af kroppens immunrespons mod virusinficerede hudceller. Udslættet markerer begyndelsen på viral clearance og produktion af IgM-antistoffer.

Ved kongenit rubellasyndrom er patogenesen multifaktoriel:

• Hæmning af normal celledeling i fosterets udviklende væv (mitosetrigger-hæmning), der bidrager til væksthæmning og organhypoplasi

• Ikke-inflammatorisk nekrose af endotelceller og trofoblastisk epitel i placenta

• Cytopat skade på det vaskulære endotel i det udviklende øje, øre, hjerte og hjerne

• Nedsat immunfunktion hos det nyfødte barn (hypogammaglobulinæmi), der kan medføre langvarig viral udskillelse i op til 12 måneder postnatalt

Jo tidligere i gestationsalderen infektionen sker, jo mere alvorlig og udbredt er organskaden.

6. Kliniske tegn og symptomer

Postnatal infektion (børn og voksne)

• Fint maculopapuløst udslæt - starter i ansigtet og breder sig inden for 24 timer til krop og ekstremiteter; pletterne er 2–4 mm, lyserøde til røde og flyder typisk ikke sammen; udslættet forsvinder inden for ca. tre dage

• Hævede, ømme lymfeknuder bag ørerne, i nakken og suboccipitalt - et kardinaltegn, der kan forudgå udslættet med flere dage

• Let feber (typisk 37,5–38,5 °C)

• Mild øvre luftvejsprodrom - snue, let ondt i halsen, let konjunktivitis

• Hovedpine og utilpashed

• Artralgi og reaktiv artritis - involverer primært fingerled, håndled og knæ; hyppigst og mest udtalt hos kvinder efter puberteten; kan vare flere uger

• Hos voksne kan udslættet give kløe

• 20–50 % af alle infektioner er asymptomatiske

Kongenit rubellasyndrom (KRS) - konsekvenser af intrauterin infektion

Den klassiske KRS-triade:

• Sensorineuralt høretab (den hyppigste enkeltmanifestation)

• Øjenmisformaliteter - grå stær (katarakt), medfødt grøn stær (glaukom), pigmentær retinopati, mikroftalmi

• Medfødt hjertesygdom - åben ductus arteriosus, pulmonalarteriestenose, ventrikelsseptumdefekt

Øvrige KRS-manifestationer:

• Mikrocefali og neurodevelopmental forsinkelse, kognitiv funktionsnedsættelse

• Autismespektrumforstyrrelser

• Intrauterin væksthæmning og lav fødselsvægt

• Trombocytopenisk purpura ("blueberry muffin"-læsioner)

• Hepatosplenomegali, icterus

• Hypogammaglobulinæmi

• Knogleafvigelser på røntgen

Risikoen for mindst én KRS-skade er ca. 85 % ved maternel infektion i de første 8 graviditetsuger, faldende til ca. 50 % i uge 9–12 og ca. 25 % i uge 13–16. Efter uge 20 er risikoen for strukturelle misdannelser meget lav.

7. Diagnostisk udredning

Klinisk diagnose

Postnatal røde hunde kan hos børn klinisk genkendes på det karakteristiske tredagesudslæt, posteriore lymfadenopati og let feber. Andre virale eksantemer - parvovirus B19, mild mæslinger, enterovirus - kan dog ligne røde hunde, og laboratoriebekræftelse er obligatorisk i alle mistænkte tilfælde, særlig hos gravide.

Serologi

Påvisning af rubellaspecifikt IgM-antistof i blodprøven er primærtesten, som typisk er til stede fra dag 4–5 af udslættet og vedvarer i 6–8 uger. En firedobling af IgG-titer mellem to blodprøver taget med 2–3 ugers mellemrum er ligeledes diagnostisk. IgG-aviditetstestning bruges til at bekræfte, om en infektion er nylig - høj aviditets-IgG tyder på infektion eller vaccination mere end 12 uger forud.

Molekylærdiagnostik (PCR)

Rubellavirus kan påvises ved PCR i svælgpodning, spyt, urin eller blod under den viraemiske fase. PCR er særlig relevant ved atypiske tilfælde.

Under graviditeten

Serologisk immunitetstestning tilbydes rutineret ved den første graviditetsundersøgelse. Enhver mistænkt eksponering for rubella under graviditet kræver akut serologisk udredning og obstetrisk specialistvurdering. Sygdommen er anmeldelsespligtig i Danmark som liste 1b-sygdom; kongenit rubellasyndrom og røde hunde under graviditet er yderligere anmeldelsespligtige.

8. Differentialdiagnoser

• Mæslinger (rubeola) - udslættet flyder sammen til større pletter og varer længere; forudgåes af Koplik-pletter på kindens slimhinde; højere feber og mere udtalte luftvejssymptomer

• Skarlagensfeber - sandpapirstekstur på udslættet; udtalt pharyngitis; skyldes gruppe A-streptokokker; behandles med antibiotika

• Roseola infantum (HHV-6) - udslættet bryder frem, når feberen falder; primært hos spædbørn 6–24 måneder

• Parvovirus B19 (femte syge / klappekindsygdom) - karakteristisk rødt ansigtsudslæt efterfulgt af blondetmønstret udslæt på krop; ledgener fremtrædende hos voksne; kan forårsage fosteranæmi

• Enteroviruseksantem - uspecifikt maculopapuløst udslæt; gastrointestinale symptomer kan ledsage

• Lægemiddelreaktion - udslæt i forbindelse med nyligt ordineret medicin; ingen typisk lymfadenopati

• Dengue-feber (hos rejsende) - importeret sygdom; udtalt muskelsmerter og trombocytopeni

9. Behandling og forebyggelse

Behandling Der findes ingen specifik antiviral behandling mod rubellavirus. Behandlingen er støttende og symptomatisk:

• Hvile og tilstrækkelig væskeindtagelse

• Paracetamol til febernedsættelse og lindring af ledsmerter

• Undgå kontakt med ikke-immune personer - særlig gravide - i den smitsomme periode (en uge før til fem dage efter udslættet)

• Syge børn bør holdes hjemme fra daginstitution/skole, indtil de er raske og fem dage er gået siden udslættet brød frem

Håndtering under graviditet Enhver gravid, der er seronegativ og har symptomer forenelige med røde hunde eller har haft bekræftet kontakt med en smittet person, kræver akut obstetrisk specialistvurdering. Der er ingen behandling, der forhindrer vertikal transmission til fosteret, når maternel infektion er bekræftet. Ved bekræftet primærinfektion i første trimester bør der rådgives om den høje KRS-risiko.

Vaccination - den afgørende forebyggelse MFR-vaccinen (levende svækket vaccine mod mæslinger, fåresyge og røde hunde) er yderst effektiv og sikkert grundlag for forebyggelse:

• To doser MFR giver langvarig og i de fleste tilfælde livslang immunitet mod alle tre sygdomme

• Første dosis gives ved 15 måneders alderen; anden dosis ved 4-årsalderen

• Kvinder i den fertile alder, som ikke er vaccineret og er seronegative, bør vaccineres inden graviditet; graviditet bør undgås i mindst en måned efter vaccination

• MFR-vaccinen må ikke gives under graviditet, da den indeholder levende svækket virus

• Der er ingen videnskabeligt påvist sammenhæng mellem MFR-vaccinen og autisme - dette er grundigt og gentagne gange afkræftet

10. Ofte stillede spørgsmål

Er fransk rosen farligt?

For børn og de fleste voksne er sygdommen mild og selvbegrænsende. Den alvorlige risiko er infektion under graviditet, særlig i første trimester, hvor risikoen for alvorlige fosterskader er meget høj. Vaccination er den afgørende beskyttelse.

Hvad er forskellen på mæslinger og fransk rosen?

Mæslinger og røde hunde er forårsaget af to helt forskellige vira. Mæslinger giver et mere alvorligt forløb med højere feber, sammenflydende udslæt og udtalt luftvejssygdom. Røde hunde er generelt mildere, men udgør en unik trussel mod fosteret.

Kan jeg få røde hunde, selv om jeg er vaccineret?

To doser MFR-vaccine giver høj og typisk livslang beskyttelse. Gennembrudssinfektioner hos fuldt vaccinerede er meget sjældne. Selv ved reinfektion hos en vaccineret gravid er risikoen for fosterskade ekstremt lav.

Forekommer røde hunde stadig?

I Danmark og de fleste nordiske lande er sygdommen reelt udryddet som følge af høj MFR-vaccinationsdækning. Sporadiske importtilfælde kan forekomme. Sygdommen er stadig udbredt i dele af Asien, Afrika og Stillehavsregionen.

Hvad skal jeg gøre, hvis jeg er gravid og mener at have været udsat for røde hunde?

Kontakt straks din jordemoder eller læge. En blodprøve kan fastslå, om du er immun. Er du ikke immun, og kan du have været eksponeret, vil din læge eller obstetriker vurdere situationen akut.

11. Referencer og pålidelige danske kilder

1. Statens Serum Institut (SSI): Røde hunde – sygdomsleksikon. https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsleksikon/r/roede-hunde 

2. Medicin.dk (borger): Røde hunde. https://min.medicin.dk/sygdomme/sygdom/129 

WHO Fact Sheet: Rubella. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/rubella