Bihulebetændelse

Også betegnet som: Rhinosinuitis, Sinuitis, Næsebihuleinflammation, Akut sinuitis, Kronisk sinuitis

KORT DEFINITION

Bihulebetændelse er betændelse i slimhinden i en eller flere af næsens bihuler - de luftfyldte hulrum, der er placeret i ansigtsskelettet omkring næsen og øjnene. Da betændelse i bihulerne næsten altid ledsages af betændelse i næseslimhinden, anvendes den mere præcise betegnelse rhinosinuitis i moderne medicinsk litteratur. Tilstanden er kendetegnet ved tilstoppet næse, ansigtssmerte eller -tryk, nedsat lugtesans og næsesekret. I den akutte form varer den under tolv uger og skyldes overvejende virus; i den kroniske form varer symptomerne tolv uger eller længere og involverer ofte ikke-infektiøse drivere som allergi, næsepolypper eller anatomiske forstyrrelser. Langt de fleste akutte tilfælde går over uden medicinsk behandling. Bemærk venligst, at indholdet her er til generel orientering og ikke erstatter en individuel lægelig vurdering.

Find den rette medicin til alle lidelser hos Nordisk Meds

• Tretinoin Effederm 

• Dianette 

1. Definition og klinisk overblik

Bihulerne er fire parrede, bilateralt symmetriske luftfyldte rum i ansigtsskelettet: kæbehulerne (i kindbenene), pandehulerne (i panden), sibenscellerne (mellem øjnene) og kilebenshulerne (bag næsehulen). Hver bihule er beklædt med slimhinde og forbundet med næsehulen via smalle drænagekanaler (ostier). Disse åbninger tillader slim, der dannes i bihulerne, kontinuerligt at dræne ud i næsegangene og dermed holde bihulerne rene og luftede.

Akut bihulebetændelse opstår oftest som en komplikation til en forkølelse, hvor de hævede slimhinder blokerer bihulernes afløbsåbninger, så slimet ikke kan dræne normalt. Bihulebetændelse forekommer hyppigst hos større børn og voksne og oftest i efterforløbet af en forkølelse. Tilstanden klassificeres i akut rhinosinuitis (symptomer under tolv uger med fuldstændig resolution) og kronisk rhinosinuitis (symptomer i tolv uger eller mere), samt recidiverende akut rhinosinuitis (fire eller flere akutte episoder om året).

2. Forekomst og epidemiologi

Bihulebetændelse er en af de hyppigste årsager til antibiotikaordinering i almen praksis på verdensplan, om end langt de fleste tilfælde er virale og ikke kræver antibiotikabehandling. Kronisk rhinosinuitis rammer ca. 5–12 % af den voksne befolkning og ses hyppigere hos kvinder. Tilstanden rammer alle aldersgrupper, men kæbehulerne er oftest afficeret hos voksne. Hos børn er sibenscellerne relativt hyppigere involveret pga. ufuldstændig udvikling af kæbe- og pandehulerne. Sygdommen er hyppigst i efterår og vinter, sammenfaldende med den sæsonbetingede top for øvre luftvejsinfektioner.

3. Årsager og prædisponerende faktorer

Infektiøse årsager Virus forårsager langt størstedelen af akutte rhinosinuitistilfælde. De hyppigste agens er rhinovirus, influenzavirus, parainfluenzavirus, adenovirus og respiratorisk syncytialvirus. Bakteriologisk drejer akutte bihulebetændelser sig ofte om infektioner med Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis. En særlig form, odontogen sinuitis, ses som komplikation til rodspidsbetændelse i overkæben med involvering af anaerobe bakterier.

Allergiske og inflammatoriske årsager Allergisk rinitis er en af de væsentligste prædisponerende faktorer for både akut og kronisk sinuitis. Kronisk rhinosinuitis med næsepolypper (CRSwNP) er associeret med type 2-eosinofil inflammation og forekommer ofte sideløbende med astma og aspirinoverempfindlighed (Samters triade).

Strukturelle og mekaniske faktorer

• Septumdeviation, som hæmmer drænage fra en eller begge sider

• Næsepolypper, der mekanisk blokerer bihulernes ostier

• Adenoidhypertrofi, særlig hos børn

• Fremmedlegemer i næsehulen

• Tandinfektion i overkæben (odontogen sinuitis)

Systemiske og miljømæssige faktorer

• Immundefekt (primær eller sekundær)

• Cystisk fibrose og primær ciliedysfunktion

• Tobaksrygning (slimhindeirritation og cilieskade)

• Eksponering for luftforurening, kemiske irritanter og tør luft

• Langvarig brug af næsespray med vasokonstriktor (rhinitis medicamentosa)

4. Klassifikation

Akut rhinosinuitis (ARS): Varighed op til tolv uger med fuldstændig symptombedring. Overvejende viral. Bakteriel årsag overvejes, når symptomerne varer mere end syv til ti dage uden bedring, ved dobbelt-sygning (initial bedring efterfulgt af forværring), eller ved høj feber og ensidig ansigtssmerte med purulent næsesekret.

Kronisk rhinosinuitis (CRS): Symptomer i tolv uger eller mere uden fuldstændig resolution. Opdeles i CRS uden næsepolypper (CRSsNP) og CRS med næsepolypper (CRSwNP). Behandles med nasal kortikosteroid spray, næseskylning og i refraktære tilfælde endoskopisk bihuleoperation (FESS).

Recidiverende akut rhinosinuitis: Fire eller flere akutte episoder om året med fuldstændig resolution imellem episoderne.

Klassifikation efter bihule:

• Maxillarsinuitis (kæbehulerne) - hyppigst; smerte og tryk over kinder og overkæbe

• Frontalsinuitis (pandehulerne) - smerte over panden

• Ethmoidalsinuitis (sibenscellerne) - smerte mellem og bag øjnene; særlig hyppig hos børn

• Sphenoidalsinuitis (kilebenshulerne) - dyb ansigtsmigræne og hovedpine; sjælden men potentielt alvorlig

• Pansinuitis - alle bihuler afficeret simultant

5. Patofysiologi - sygdomsudvikling

Den grundlæggende patogene mekanisme ved sinuitis er baseret på tre indbyrdes forbundne processer: slimhindeoødem med hævelse af ostier (drænageåbninger), ciliær dysfunktion med svækket mucociliær transport, og fortykkelse af slimsekreter, der yderligere hæmmer drænagen. Disse processer forstyrres typisk af en viral infektion, som fører til, at bihulernes selvrensingsfunktion svigter.

Ved viral rhinosinuitis inficeres og inflammeres det respiratoriske epitel i næsegangene og ostier. Det deraf følgende slimhindeoødem fører til indsnævring eller fuldstændig aflukning af bihulernes drænagekanaler. Ilttrykket i de blokerede bihuler falder, og der skabes et hypoktisk miljø med lav pH, som fremmer bakteriel vækst.

Ved allergisk og kronisk sinuitis medfører vedvarende eosinofil inflammation fortykket slimhinde, øget slimproduktion og, hos en del patienter, dannelse af næsepolypper - godartede, ødemfyldte slimhindeprolaps, der mekanisk obstruerer drænagen.

6. Kliniske tegn og symptomer

Nødvendige symptomer til diagnose (mindst to, med næsesymptomer obligatorisk)

• Næsetilstopning, obstruktion eller kongestion

• Næsesekret (fremad eller som post-nasal dryp), som kan være misfarvet (gult eller grønt) ved bakteriel infektion

• Ansigtssmerte, tryk eller trykken - typisk over den afficerede bihule; forværres ved foroverbøjning

• Nedsat eller ophævet lugtesans (hyposmi eller anosmi)

Ledsagende symptomer

• Hovedpine, særligt frontalt eller forværret ved foroverbøjning

• Tryk eller smerte i overkæbetænderne (maxillarsinuitis)

• Hoste - ofte natlig pga. post-nasal dryp

• Dårlig ånde (halitose)

• Trykken i ørerne

• Træthed og utilpashed

• Feber - mere indicativt for bakteriel end viral ætiologi

Advarselstegn der kræver akut lægehenvendelse

• Periorbitalt ødem eller erytem (hævelse eller rødme om øjet) - mistanke om orbital komplikation

• Proptose (øjeæble, der presses fremad)

• Dobbeltsyn eller nedsat synsskarphed

• Svær hovedpine med nakkestivhed - mulig meningeal involvering

• Neurologiske symptomer: forvirring, bevidsthedspåvirkning

• Hævelse over panden (Potts puffed tumour)

7. Diagnostisk udredning

Klinisk vurdering Akut rhinosinuitis stilles primært klinisk. Diagnosen kræver mindst to af ovennævnte kardinalsymptomer, med næsesymptomer som obligatorisk. Tilstedeværelse af purulent sekret i næsehulen er det fund med stærkest prædiktiv værdi for bakteriel infektion.

Billeddiagnostik Røntgen af bihuler frarådes som rutinediagnostisk redskab. Lavdosis CT af bihulerne er guldstandarden og anvendes ved komplikerede præsentationer, præoperativ udredning, kronisk eller recidiverende sinuitis og ved mistanke om komplikationer.

Næseendoskopi Næseendoskopi muliggør direkte visualisering af midtre næsegang, bihuleostier, polypper og purulent sekret og er foretrukken diagnostisk metode ved kronisk rhinosinuitis.

Yderligere undersøgelser ved kronisk/recidiverende sinuitis

• Allergiudredning (priktest eller specifik IgE)

• Immunologisk evaluering (serum-immunoglobuliner inkl. subklasser)

• Svedkloridtest og CFTR-genetest hos børn med recidiverende sinuitis og næsepolypper (udelukkelse af cystisk fibrose)

• Ciliefunktionsundersøgelse (udelukkelse af primær ciliedysfunktion)

8. Differentialdiagnoser

• Forkølelse (viral rinitis) - overlapper med viral rhinosinuitis; sondres ved fravær af ansigtssmerte og kortvarigt selvbegrænsende forløb

• Allergisk rinitis - nysen, vandigt sekret og næsekløe; ingen ansigtstryk eller feber; responderer på antihistaminer

• Non-allergisk rinitis - perennel næsetilstopning uden infektiøs eller allergisk årsag

• Næsepolypper - kan sameksistere med eller efterligne kronisk rhinosinuitis; bekræftes ved endoskopi eller CT

• Tandabsces i overkæben - ensidig maxillarsmerte og ipsilateral sinuitis; tandlægeundersøgelse essentiel

• Migræne og spændingshovedpine - ansigt- og pandesmerte uden næsesymptomer

• Granulomatose med polyangiitis (Wegeners granulomatose) - systemisk vaskulitis med sinonasal involvering

• Sinonasal malignitet - ensidigt sekret, epistaxis, ansigtsopsvulmen; CT/MRI og biopsi nødvendig

• Orbitale og intrakranielle komplikationer - periorbital cellulit, orbitalabsces, meningitis, hjerneabsces; akutte medicinske nødsituationer

9. Behandling og håndtering

Akut viral rhinosinuitis - egenomsorg og symptomatisk behandling

• Næseskylning med saltvand (isoton eller hypertont saltvandsopløsning) - reducerer kongestion og fremmer slimdrænage

• Lokal næsedekongestion (f.eks. xylometazolin) - effektiv til korttidslindering; bør ikke bruges i mere end syv til ti dage for at undgå rebound-kongestion

• Smertestillende (paracetamol eller ibuprofen) mod hovedpine og ansigtssmerte

• Tilstrækkelig væskeindtagelse

• Søvn med let eleveret hoved

• Undgåelse af tobaksrøg, alkohol og tørre omgivelser

Nasal kortikosteroidspray Lokal kortikosteroidspray (mometason, budesonid, flutikazon) har en beskeden men klinisk relevant effekt ved akut bakteriel sinuitis og er hjørnestenen i behandlingen af kronisk rhinosinuitis. Ved CRSwNP kan langvarig regelmæssig brug reducere polyplåst over tid.

Antibiotikabehandling Antibiotika er ikke indiceret ved viral rhinosinuitis, som udgør langt de fleste tilfælde. Antibiotikabehandling bør forbeholdes tilfælde med overbevisende kliniske tegn på bakteriel infektion: symptomer i mere end syv til ti dage uden bedring, dobbelt-sygning, høj feber eller udtalt systemisk påvirkning. Phenoxymethylpenicillin (penicillin V) eller amoxicillin er første-linjebehandling i 7–10 dage. Doxycyclin anvendes ved pencilinallergi.

Kronisk rhinosinuitis - langtidsbehandling

• Nasal kortikosteroidspray - 1. linjebehandling, langtidsbrug

• Daglig næseskylning med saltvand

• Behandling af underliggende allergi

• Behandling af samtidiig astma

• Rygestop

• Biologisk behandling (dupilumab, omalizumab, mepolizumab) ved refraktær CRSwNP

Kirurgisk behandling Funktionel endoskopisk bihuleoperation (FESS) er indiceret ved kronisk rhinosinuitis, der ikke responderer tilstrækkeligt på optimal medicinsk behandling. Operationen udvider bihulernes naturlige drænagekanaler og fjerner obstruerende polypper.

Odontogen sinuitis Når bihulebetændelsen skyldes en tandinfektion, skal den årsagsgivende tand behandles (rodkanalbehandling eller ekstraktion) ud over eventuel antibiotikabehandling.

10. Komplikationer

Komplikationer er sjældne hos i øvrigt raske personer, men kan være alvorlige:

• Periorbital cellulit og orbitalabsces - hyppigste komplikation, opstår primært fra sibenscellerne; kræver indlæggelse og intravenøs antibiotika

• Potts puffed tumour - hævelse og dejagtig opsvulmen over panden

• Intrakranielle komplikationer - subduralt empyem, hjerneabsces, meningitis, sinus cavernosus-trombose; sjældne men livstruende

11. Ofte stillede spørgsmål

Hvordan ved jeg, om jeg har bihulebetændelse eller bare en forkølelse?

Det vigtigste kendetegn er tilstedeværelse og sværhedsgrad af ansigtssmerte eller -tryk, særligt smerte, der forværres ved foroverbøjning. En forkølelse giver typisk mildere symptomer, der bedres inden for syv dage. Hvis tilstoppet næse og ansigtstryk varer mere end ti dage, eller hvis du oplever en sekundær forværring efter initial bedring, er bihulebetændelse mere sandsynlig.

Har jeg brug for antibiotika til bihulebetændelse?

I langt de fleste tilfælde nej. To af tre patienter med akut bihulebetændelse bliver spontant raske uden behandling, men det tager almindeligvis 2-3 uger. Antibiotika er kun indiceret ved klar evidens for bakteriel infektion.

Kan bihulebetændelse give tandpine?

Ja. Maxillarsinuitis giver hyppigt udstrålende smerte til overkæbetænderne, da rodspiserne på de øverste kindtænder ligger i nær relation til bunden af kæbehulen.

Hvornår skal jeg akut til lægen?

Du bør straks søge læge ved hævelse eller rødme om øjet, synsforstyrrelser, svær hovedpine med nakkestivhed, forvirring eller hævelse over panden.

12. Referencer og pålidelige danske kilder

1. Astma-Allergi Danmark: Kronisk bihulebetændelse. https://www.astma-allergi.dk/viden-om/hofeber/symptomer/kronisk-bihulebetaendelse/ 

2. StatPearls (NCBI): Acute Sinusitis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547701/ 

StatPearls (NCBI): Chronic Sinusitis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441934/