Atopisk dermatitis

HURTIG DEFINITION

Atopisk dermatitis er den hyppigst forekommende form for eksem og en kronisk inflammatorisk hudsygdom, der er kendetegnet ved vedvarende kløe, tør hud og tilbagevendende eksemopblussen. Sygdommen er nært forbundet med andre atopiske lidelser som allergisk astma og allergisk rhinitis. Op mod 20 % af alle børn rammes, og en betragtelig andel bærer tilstanden med sig ind i voksenalderen.

Find den rette medicin til alle lidelser hos Nordisk Meds

• Tretinoin Effederm 

• Dianette 

1. Definition og klinisk oversigt

Atopisk dermatitis (AD) er den mest udbredte kroniske inflammatoriske hudsygdom og den hyppigste eksemtype. Sygdommen er karakteriseret ved nedsat hudbarrierefunktion, immunologisk uligevægt og en markant genetisk komponent. Det primære og mest belastende symptom er vedvarende kløe, som alvorligt kan kompromittere søvnkvalitet og livskvalitet.

Betegnelsen "atopisk" refererer til individets medfødte disposition til at reagere med forhøjet følsomhed over for omgivelsernes faktorer. Atopisk dermatitis er imidlertid - i modsætning til allergisk astma og rhinitis - ikke en IgE-medieret sygdom. Tilstanden er primært betinget af en defekt hudbarriere og immunologisk dysregulering, ikke af allergi, selv om allergi kan optræde sideløbende. Hos de allermindste børn kan et eksemopblussen dog udgøre et delsymptom ved en underliggende fødevareallergi.

2. Forekomst og udbredelse

Atopisk dermatitis er en af de mest udbredte kroniske sygdomme globalt. Prævalensen er størst hos børn, men sygdommen forekommer i alle aldersgrupper. Den globale forekomst er steget mærkbart over de seneste årtier, sandsynligvis som følge af livsstilsændringer, urbanisering og ændret eksponering for mikrober i tidlig barndom.

Sygdommen debuterer i de fleste tilfælde allerede i løbet af det første leveår. Hos mere end halvdelen af de ramte børn sker der en spontan bedring inden puberteten, men en del er fortsat afficeret som voksne. Voksendebuteret atopisk dermatitis forekommer ligeledes, om end sjældnere.

3. Årsager og risikofaktorer

Atopisk dermatitis er en multifaktoriel sygdom, der opstår i samspillet mellem genetiske anlæg, immunologiske mekanismer og miljømæssige eksponeringer. Ingen enkelt faktor kan forklare sygdommen - det er kombinationen af en svækket hudbarriere, øget immunologisk reaktivitet og ydre provokerende faktorer, der driver sygdomsudviklingen.

Genetik og arvelig disposition

Arvelighed er en central faktor. Har én forælder en atopisk lidelse, øges barnets risiko for at udvikle atopisk dermatitis markant. Er begge forældre afficerede, kan risikoen nå op på 40–60 %. Mutationer i filaggringenet (FLG) er den bedst dokumenterede genetiske risikofaktor og medfører en strukturelt svækket hudbarriere med nedsat evne til at fastholde hudens fugtighed.

Nedsat hudbarrierefunktion

En kompromitteret hudbarriere er en afgørende patogenetisk mekanisme. Når barrieren svigter, stiger det transepidermale vandtab, huden udtørrer, og den bliver mere gennemtrængelig for irritanter, allergener og mikroorganismer - hvilket igangsætter og forstærker inflammationsprocessen.

Immunologisk dysregulering

Atopisk dermatitis er præget af en Th2-domineret immunrespons med forhøjede koncentrationer af cytokiner, herunder IL-4, IL-13 og IL-31. IL-31 er tæt koblet til kløefornemmelsen. I kroniske hudlæsioner bidrager desuden en Th1- og Th17-komponent til den vedvarende inflammatoriske aktivitet.

Ydre udløsende faktorer

• Tør og kold luft - sæsonbetinget forværring om vinteren

• Varme og svedproduktion

• Irriterende stoffer i sæbe, parfume og vaskemidler

• Luftbårne allergener: pollen, støvmider, pelsdyr

• Visse fødevarer - særligt relevant hos spædbørn og småbørn

• Psykisk stress og følelsesmæssige belastninger

• Kolonisering med Staphylococcus aureus på hudoverfladen

4. Klinisk billede - aldersspecifikke mønstre

Manifestationen af atopisk dermatitis varierer betydeligt med patientens alder. Sygdommens lokalisation og karakteristika ændrer sig fra spædbarnstiden til voksenlivet, hvilket er centralt at kende for at stille den korrekte diagnose.

Hos børn ses der, særligt i vintermånederne, en distinkt variant med skælning og tørre revner på fodsålerne og undersiden af tæerne - betegnet juvenil plantardermatos eller "atopiske vinterfødder". Denne tilstand kan dog også optræde i andre sæsoner.

5. Kløe - det dominerende symptom

Kløe er det mest centrale og funktionsbegrænsende symptom ved atopisk dermatitis. At opnå frihed fra kløe er det primære behandlingsmål.

Kløen ved atopisk dermatitis er ofte intens og konstant tilstedeværende. Den forværres typisk i nattetimerne og kan alvorligt forstyrre søvnkvaliteten hos både børn og voksne. Den biologiske mekanisme involverer frigivelse af cytokiner - primært IL-31 - som aktiverer pruritogene sensoriske nervefibrer i huden.

Huden er gennemgående tør, hvilket i sig selv sænker kløetærsklen yderligere. Der dannes let en selvforstærkende ond cirkel: kløen leder til ridsen, som beskadiger hudbarrieren, øger inflammationen og fremkalder endnu kraftigere kløe. At bryde denne onde cirkel er et af de vigtigste behandlingsmål.

6. Diagnostik

Diagnosen atopisk dermatitis stilles udelukkende på grundlag af det kliniske billede. Der eksisterer ingen specifik laboratorietest, der bekræfter diagnosen. Vurderingen hviler på en kombination af typisk sygehistorie og objektive kliniske fund ved undersøgelse.

Williams diagnosekriterierne

For at sikre en ensartet diagnostisk tilgang anvendes Williams diagnosekriterierne, som forudsætter ét obligatorisk kriterium samt opfyldelse af mindst tre ud af fem supplerende kriterier:

Obligatorisk kriterie

• Kløende hududslæt (pruritus)

Plus mindst tre af følgende:

• Debut af hudsymptomer før 2-årsalderen (anvendes ikke, hvis barnet er under 4 år)

• Synligt eksem i bøjefolder (albuer eller knæhaser) eller på kinder/pande hos børn under 4 år

• Anamnese med generelt tør hud inden for det seneste år

• Anamnese med eksem i hudfolder (albuer, knæhaser, ankler, hals; kinder hos børn under 10 år)

• Personlig eller familiær anamnese med astma eller høfeber (atopisk sygdom hos førstegradsslægtninge, hvis patienten er under 4 år)

Differentialdiagnostiske overvejelser

Adskillige andre hudlidelser kan give et klinisk billede, der ligner atopisk dermatitis, og bør udelukkes - navnlig ved atypiske præsentationer:

Kontakteksem

• Afgrænset udslæt relateret til specifik eksponering

• Epikutantest (lappetest) kan bekræfte diagnosen

Seborroisk eksem

• Skællende, fedtede udslæt i hårbund, næsefold og på brystet

• Ikke primært kløedomineret

Psoriasis

• Velafgrænsede, tykt skællende plaques

• Negleforandringer er hyppige

Skab (scabies)

• Intens kløe om natten

• Typisk lokalisation: håndled og fingerfolder

• Smitsom

Svampeinfektion (tinea)

• Tydeligt afgrænset, ofte ringformet

• Bekræftes med KOH-præparat eller dyrkning

Perioral dermatitis

• Små papler og pustler omkring munden

• Kan forværres af kortikosteroider

7. Patofysiologi

Atopisk dermatitis opstår som følge af tre indbyrdes forbundne patologiske processer. Tilsammen skaber de en selvforstærkende sygdomsmekanisme, der er vanskelig at standse uden målrettet behandling.

Kløe–ridse-cyklussen

IL-31 og TSLP (thymic stromal lymphopoietin) aktiverer pruritogene nervefibrer i huden. Ridsen forårsager mekanisk beskadigelse af hudbarrieren, hvilket øger allergeneksponeringen og aktiverer immunsystemet yderligere. Denne positive feedback-mekanisme er central for sygdommens kroniske forløb.

Luftvejskomorbiditet og den atopiske march

Atopisk dermatitis indgår hyppigt i det, der betegnes "den atopiske march" - et progressivt sygdomsforløb, hvor tidlig atopisk dermatitis efterfølges af allergisk sensibilisering, allergisk rhinitis og siden hen astma. Tidlig og effektiv behandling af AD menes at kunne reducere risikoen for efterfølgende luftvejsatopi.

8. Behandling og egenomsorg

Behandlingen af atopisk dermatitis er individualiseret og følger en trinvis model baseret på sygdommens udbredelse og sværhedsgrad. De overordnede mål er symptomkontrol, forebyggelse af opblussen og bevarelse af livskvalitet.

Grundbehandling - gælder alle patienter

Blødgørende hudpleje

Daglig og rigelig påføring af blødgørende cremer og salver (emollienter) udgør hjørnestenen i al behandling af atopisk dermatitis. Emollienter genopretter hudbarrierens funktion, reducerer det transepidermale vandtab og dæmper kløeintensiteten. De bør påføres straks efter bad på fugtig hud og anvendes kontinuerligt - også i perioder uden aktive symptomer.

Patientuddannelse

Struktureret patientuddannelse - ved specialistklinikker ofte benævnt "eksemskole" - er en vigtig bestanddel af grundbehandlingen. Formålet er at styrke patientens og familiens forståelse af sygdommen, forbedre efterlevelsen af vedligeholdelsesbehandlingen og afhjælpe eventuel medicinfrygt. Dette er særligt vigtigt for børn og deres forældre.

Lokal antiinflammatorisk behandling

Topikale kortikosteroider (TCS)

Kortikosteroider til udvortes brug er førstevalgspræparat ved aktivt eksem og inddeles i styrkegruppe I–IV. Ved opblussen anbefales indledningsvis daglig behandling med et passende potent præparat for hurtigt at dæmpe inflammationen. Herefter trappes ned til vedligeholdelsesbehandling - eksempelvis to gange ugentligt kombineret med daglig blødgørende hudpleje.

Topikale calcineurinhæmmere (TCI)

Tacrolimus (Protopic) og pimecrolimus (Elidel) er steroidsparende alternativer med en effektivitet svarende til kortikosteroider i styrkegruppe I–II. De er særligt velegnede til tynd hud som ansigt, øjenlåg og hudfolder, hvor risikoen for hudatrofi ved længerevarende kortikosteroidbrug er et reelt problem.

Udvidet behandling ved utilstrækkelig effekt

Fototerapi

Lysbehandling med smalbånds-UVB eller PUVA kan have god effekt ved moderat til svær atopisk dermatitis, der ikke responderer tilstrækkeligt på topikal behandling. Tilgængeligheden varierer afhængigt af geografisk nærhed til en dermatologisk afdeling.

Systemisk behandling

Ved svær atopisk dermatitis, der ikke kan kontrolleres med topikal behandling og fototerapi, er der flere systemiske behandlingsmuligheder. Behandlingen foregår normalt i regi af en speciallægepraksis eller sygehusafdeling:

Systemiske kortikosteroider anvendes i dag meget sparsomt ved atopisk dermatitis og bør udelukkende overvejes kortvarigt med henblik på at bryde et svært eksemopblussen - bivirkningsprofilen ved længere tids brug er ugunstig.

Håndtering af komplikationer

Bakteriel kolonisering og infektion

Staphylococcus aureus koloniserer huden hos næsten alle patienter med atopisk dermatitis og kan bidrage til at opretholde og forværre den inflammatoriske tilstand. Ved tydelige tegn på sekundærinfektion - øget rødme, pusdannelse, skorpedannelse og smerte - er antibiotikabehandling (lokal eller systemisk) indiceret, men bør ordineres på velfunderet klinisk grundlag for at modvirke resistensudvikling.

Rengøring og hudpleje

Huden bør rengøres forsigtigt med et mildt, uparfumeret rengøringsprodukt og vand. Emolllienter påføres straks efter rengøring. Ved vådt eksem kan behandling med kaliumpermanganatopløsning (ex tempore-tilberedning) overvejes på grund af dens antiseptiske og astringerende egenskaber.

9. Behandling af børn - særlige hensyn

De grundlæggende behandlingsprincipper for atopisk dermatitis hos børn og voksne er i det væsentlige identiske og styres af sygdommens sværhedsgrad og udbredelse. Det, der adskiller sig, er de pædagogiske og psykosociale dimensioner af sygdomshåndteringen.

I takt med at barnet modnes og opnår større selvstændighed, er det vigtigt gradvist at overdrage ansvaret for egenomsorgen fra forældre til barnet selv. Barnet bør lære sin sygdom at kende, genkende tidlige tegn på forværring og forstå værdien af vedligeholdelsesbehandling - herunder daglig blødgørende hudpleje.

Mange specialiserede klinikker tilbyder "eksemskole" - strukturerede patientuddannelsesprogrammer for børn med atopisk dermatitis og deres familier. Sådanne programmer styrker behandlingsefterlævelsen og reducerer antallet af opblussen på lang sigt.

10. Sværhedsgradering

Sværhedsgraden af atopisk dermatitis vurderes klinisk ved hjælp af validerede scoringsværktøjer, der understøtter behandlingsbeslutninger og opfølgning af behandlingsrespons.

Let

• Begrænset areal (<10% BSA)

• Mild kløe

• Sjældne natlige opvågninger

• Behandling: Fugtighedscremer (emollienter); TCS gruppe I–II efter behov

• Scoring: EASI <7; IGA 1–2

Moderat

• Moderat areal (10–30% BSA)

• Generende kløe

• Søvnforstyrrelser

• Behandling: TCS gruppe II–III; TCI; evt. fototerapi

• Scoring: EASI 7–21; IGA 3

Svær

• Stort areal (>30% BSA)

• Svær kløe

• Udtalt søvnforstyrrelse

• Behandling: Biologiske lægemidler; JAK-hæmmere; systemisk behandling

• Scoring: EASI >21; IGA 4–5

11. Ofte stillede spørgsmål

Er atopisk dermatitis og eksem det samme?

Atopisk dermatitis er den hyppigste form for eksem, men eksem er en bredere betegnelse, der omfatter flere hudsygdomme, herunder kontakteksem og seborroisk eksem. I daglig tale bruges "børneeksem" og "atopisk eksem" ofte som synonymer for atopisk dermatitis.

Kan atopisk dermatitis helbredes?

Der eksisterer i dag ingen helbredende behandling. Mange børn oplever spontan bedring i løbet af teenageårene, men tilstanden kan vedvare eller blusse op igen i voksenalderen. Med korrekt behandling opnår langt de fleste patienter god symptomkontrol og bevarer en tilfredsstillende livskvalitet.

Skyldes atopisk dermatitis allergi?

Ikke primært. I modsætning til allergisk astma er atopisk dermatitis ikke en IgE-medieret sygdom. Den grundlæggende patogenetiske mekanisme er en defekt hudbarriere kombineret med immunologisk dysregulering. Allergi kan dog optræde sideløbende, og hos de mindste børn kan et eksemopblussen udgøre et delsymptom ved en underliggende fødevareallergi.

Hvad er forskellen på topikale kortikosteroider og calcineurinhæmmere?

Kortikosteroider er førstevalgspræparat ved aktivt eksem og inddeles i fire styrkegrupper. Calcineurinhæmmere (tacrolimus, pimecrolimus) er steroidsparende alternativer uden risiko for hudatrofi og er særligt velegnede til følsom hud i ansigt og hudfolder, hvor kortikosteroidanvendelse kan være problematisk på lang sigt.

Hvad er dupilumab, og hvornår anvendes det?

Dupilumab (Dupixent) er et biologisk lægemiddel, der blokerer for IL-4 og IL-13 - to cytokiner, der spiller en central rolle i den atopiske inflammationsproces. Det er godkendt til behandling af moderat til svær atopisk dermatitis fra seks måneders alderen og er førstevalgspræparat ved svær AD, der ikke responderer på topikal behandling.

12. Referencer og betroede danske kilder

1. International Eczema Council / Global Initiative for Atopic Dermatitis. Retningslinjer 2023. https://www.eczemacouncil.org 

2. Williams HC et al. The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. Br J Dermatol. 1994;131(3):406–16.